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胃癌（Gastric Cancer）
胃癌概述
胃癌是严重威胁我国人民生命健康的恶性肿瘤之一。自1978年全国胃癌协作组成立以来，有关胃癌的基础理论和临床研究取得了一定的成果。
胃癌病因及风险因素
*饮食因素
*盐腌食品
*烟熏的肉干、咸鱼、鱼露和蟹浆等高盐食物
*缺乏或摄入过少蔬菜、水果和牛奶
*烫食、进食快、三餐不定时
*饮用水中镍、硒和钴含量高
*吸烟
*食用使用氮肥的蔬菜
*滑石粉
*遗传因素
胃癌临床病理分期
我国胃癌TNM分期：全国胃癌协作组参照UICC倡导的TNM分期法，根据原发病灶的大小、浸润深度、淋巴结转移程度及有无远处转移等条件，于1978年初步制订了我国的胃癌TNM分期法。
（1）原发肿瘤（T）分期：
T1 不管肿瘤大小，癌灶局限于粘膜或粘膜下层的早期胃癌。
T2 癌灶侵及肌层，病灶不超过1个分区的1/2。(分为3个区)
T3 肿瘤侵及浆膜，或虽未侵及浆膜，然病灶已超过1个分区的1/2，但未超过1个分区。
T4 肿瘤已穿透浆膜，或大小已超过1个分区。
（2）淋巴结转移（N）分期：
N0 无淋巴结转移。
N1 为离癌灶最近，贴近于胃壁的第1站淋巴结有转移，包括贲门右、左，胃小弯、胃大弯，幽门上、幽门下以及脾门淋巴结。
N2 远隔癌灶部位的第1站淋已结有转移（如胃窦癌有贲门旁或脾门淋巴结转移或贲门癌有幽门上下淋巴结转移）或有胃左动脉旁、肝总动脉干、脾动脉干及胰十二指肠后第2站淋巴结的转移。
N3 有腹腔动脉旁、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带、肠系膜根部及结肠中动脉周围的第3站淋巴结转移。
（3）远处转移（M）分期：
M0 无远处转移。
M1 远处转移。
（4）临床分期：
I期 无淋巴结转移或仅有邻近第1站淋巴结转移的早期胃癌，即T1N0～1M0。
II期 癌肿侵及肌层或浆膜层，病变范围未超过1个分区，没有或仅有邻近第1站淋巴结转移，即T2～3N0～1M0。
III期 不论肿瘤大小，凡有远隔部位的第1站淋巴结转移，或邻近第2站淋巴结转移，或虽仅有邻近第1站淋巴结转移，甚或无淋巴结转移，但癌肿已超过1个分区且浸润已超越粘膜下层者，即T1～4N2M0和T4N0～1M0。
IV期 不论肿瘤大小，凡有远处转移或有肝十二指肠韧带、腹主动脉旁、肠系膜根部、结肠中动脉周围等第3站淋巴结转移，即T1～4N0～3M1和T1～4N3M0。
国际抗癌联盟胃癌TNM分期：为了制订一个合理、实用的胃癌分期方法，国际抗癌联盟（UICC）、美国肿瘤联合会（AJCC）和日本肿瘤协会（JCC）经过反复磋商讨论，于1985年5月在日内瓦国际会议上，由UICC正式颁发了国际统一的胃癌新TNM分期法。
胃癌诊断方法
常见的胃癌诊断方法分为以下几种：
X线诊断：
（1）早期胃癌的X线诊断：早期胃癌系指肿瘤局限于粘膜或粘膜下层，而不论其范围大小或有无淋巴结转移。胃低张力双重对比造影的调线检查结合纤维胃镜检查对发现早期胃癌具有很大的价值。
（2）进展期胃癌的X线诊断：进展期胃癌的调线表现与大体病理分型有密切关系。不同部位胃癌与胃溃疡癌变的特殊X线表现。
胃双重对比造影：1923年Renduch首先应用胃双重对比造影调线检查，但由于当时钡剂颗粒粗，涂布不满意，未能得到推广。1937年Hampton应用稀钡（40％～80％，w／V），不加低张的胃双重对比法，使影象质量明显改善。至今还在应用。1950年白壁彦夫进一步完善和推广双重对比造影，并检出了Ⅱc型早期胃癌。1975年Laufer出版了胃双重对比造影专著，系统论述了其成象原理。
CT检查：CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围卢下近的解剖关系以及有天转移等。胃癌通过血道转移均可在CT上清楚地显示。
胃癌的内镜诊断：纤维胃镜对胃癌的诊断具有很重要的意义。可以发现早期胃癌，对良恶性溃疡进行鉴别，确定胃癌的类型和病灶浸润的范围，井可对癌前期病变进行随访检查。对癌前期病变患者进行定期的胃镜随访检查和监视具有一定的意义。
内镜超声：内镜超声是一种比较新的技术，检查者可以直接地看到胃壁的各层，了解肿瘤的全貌，有助于胃癌的诊断和TNM分期。内镜超声在美国的许多中心应用较广，现在已经能够经普通内镜活检通道插入超声探头，用于临床检查。
胃癌治疗方法
一、手术治疗：
仍是胃癌的唯一有效的治疗方法，也是姑息性治疗的主要手段。胃癌手术治疗的主要方法包括远端胃大部切除术、近端胃大部切除术、全胃切除及全胃合并脾、胰体尾切除术、Appleby术、胃癌合并受累脏器联合切除术以及姑息性手术。
二、放射治疗：
放射治疗对不适合作切除的病人帮助不大，其原因是不能进行解剖定位。放射治疗可以缓解贲门癌梗阻症状和减轻不能切除病变的慢性出血。
三、化学治疗：
由于目前收治的大部分是进展期胃癌，单纯手术的疗效甚差，作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一。目前对胃癌比较有效的药物有5-氟尿嘧啶、呋喃氟尿嘧啶、优福啶、丝裂霉素C、阿霉素、卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲、阿糖胞苷、顺氯氨铂、氟环胞苷羟基脲等。
化疗方法主要有单剂化疗和联合化疗，但一般认为联合化疗的效果优于单剂化疗。术前化疗可提高手术治疗的疗效。术中化疗术是防止医源性播散的重要措施之一。术中化疗常用药物为丝裂霉素C（MMC）。术中及术后化疗者的预后优于对照组。术后辅助化疗是胃癌最常用的综合治疗方法。术后化疗多采用联合化疗，联合化疗方案的种类繁多，但一般均以5-Fu及MMC为基药。术后辅助化疗的疗效优于单纯手术，而术后免疫化疗又优于术后化疗。对于术后复发病人亦适于应用免疫化疗。
四、免疫治疗：
免疫治疗的适应证包括：①早期胃癌根治术后适合全身应用免疫刺激剂；②不能切除的或姑息切除的病例可在残留癌内直接注射免疫刺激剂；③晚期病人伴有腹水者适于腹腔内注射免疫增强药物。
胃癌预后与展望
胃癌是威胁我国人民生命健康最严重的恶性肿瘤之一，由于病情发展较快，如出现症状后不进行手术治疗，90％以上的患者均在一年内死亡。近年来随着早期胃癌发现率的提高，手术方法的改进和综合治疗的应用，胃癌的治愈率有所提高，但大多数报道的5年生存率仍徘徊于20％～30％。
胃癌病人无论是手术或是联合治疗预后仍较差，因为2/3的病人在体检或手术时都失去了手术治愈的可能性。只有不到1/3的病人考虑能行根治性手术，在单行手术治疗后可以成活5年以上。
在诸多影响预后的因素中，病灶的浸润深度与淋巴结转移是影响预后最重要的因素，其次是治疗方法包括手术类型、淋巴结清除范围、综合治疗措施等，其他如肿瘤的病理类型及生物学行为，患者的年龄性别等对预后亦有一定影响。但欲改变胃癌的预后，最根本的还是提高早期发现、早期诊断率，在治疗方面应继续强调合理选择手术的方式及淋巴结清除范围，加强综合治疗，特别是术后的辅助化疗。应该指出联合化疗的疗效确实优于单剂化疗。综上所述，欲改观胃癌的预后，重点还在于提高早期胃癌的发现率，合理选择治疗方法。
胃癌的浸润与转移
（1）胃癌的浸润
胃癌可根据浸润胃壁的深度来判断病期的早晚。一般将浸润深度分为7种：(1)粘膜层，包括粘膜肌层；(2)粘膜下层；(3)浅肌层，即不超过固有肌层的1/2；(4)深肌层，已超过固有肌层的1/2，但未穿透；(5)浆膜下层；(6)浆膜层，即浸润至浆膜而未穿出浆膜；(7)浆膜外，即已出浆膜，或浸入周围结缔组织或其它器官等。
胃癌的浸润深度与预后也密切相关，直接蔓延部位与胃癌部位有关，贲门胃底癌以侵犯食管、肝和大网膜为主，胃体及胃窦癌均以侵犯大网膜、肝和胰为主，但胃窦癌累及十二指肠较其他部位为高，病变广泛者侵犯周围器官亦较广泛。
（2）胃癌的转移
(1)胃癌的淋巴道转移：一般按淋巴引流顺序，即由近及远，由浅及深地发生淋巴结转移。胃癌淋巴结转移率与病期密切相关。在进展期胃癌中，胃周淋巴结转移与预后显著相关。
(2)胃癌的血道转移：多发生在晚期。
(3)胃癌的腹膜种植性转移：胃癌侵及浆膜后可脱落至腹腔引起种植，转移性淋巴结破裂于腹腔内播散，亦可形成癌性腹膜炎，井伴大量血性腹水。
（3）胃癌的病理报告
胃癌的组织学诊断报告，应包括肿瘤的部位、大体类型、大小、组织学类型、浸润深度和累及范围，以及淋巴管、血管有无癌细胞浸润和淋巴结转移情况等。早期胃癌最好用模型图显示。
胃癌的早期信号
胃癌是人体最常见的恶性肿瘤。据统计，其发病率约占我国全部肿瘤的1/4，居第一位，全国每年死于胃癌的患者已超过31万。
早期胃癌多无明显症状，待患者自行就诊时多数已属中晚期，如能在早期或中期就诊实属幸运。胃癌总的5年生存率为8％～11％，目前早期胃癌的根治性手术率为90％～100％，术后5年生存率达90％～99％。但是由于早期胃癌不易发现，所以非常有必要靠健康教育和普查来提高早期胃癌的发现率，以期早期治疗。
根据国内外专家和临床医生的经验，出现以下临床症状时应引起人们的高度警觉：
①胃部疼痛多数胃癌患者发病初期都有胃部疼痛症状，开始仅仅感到上腹部不适或有膨胀沉重感，有时心窝部隐隐作痛，常被误认为是胃炎或溃疡病并加以治疗，症状可能暂时缓解。如病变发生在胃窦部，可发生十二指肠功能改变，出现节律性疼痛，类似溃疡病的症状，常被忽视，直到病情发展出现持续性疼痛甚至出现黑便或呕血时才被注意，而此时往往已到癌症晚期而丧失治愈机会。因此，人们必须警惕胃部疼痛这一常见又无特殊性的胃癌早期信号，及时就医。
②食欲减退、消瘦、乏力这也是一组常见而又缺乏特异性的胃癌早期信号。食欲减退可能是胃癌的早期症状，且不伴胃部疼痛的症状，若与胃痛症状同时出现并可以排除肝炎时，尤应引起重视。有些患者因在进食后出现腹胀、嗳气而自动限制日常饮食，致使体重下降而消瘦、乏力。
③恶心、呕吐胃癌的早期症状可出现食后饱胀感并伴有轻度恶心。贲门部肿瘤开始可出现进食不顺，逐步发展为吞咽困难和食物返流。胃窦癌进一步发展可因幽门梗阻而出现呕吐。
④便血此症状可在胃癌早期出现，小量胃内出血的表现是大便潜血阳性，出血量多时可出现呕血和黑便。凡无胃病疾患的老年人，一旦出现黑便更应警惕胃癌的可能。
⑤此外，腹泻、便秘、胃下部不适、扪压上腹有深压痛及轻度肌紧张，也可视为胃癌的早期信号。
胃切除后当心残胃癌
许多胃溃疡患者常常误以为胃切除术后，自己的胃就万事大吉，不会再有事了。殊不知，这类患者的残胃发生癌症的机会较一般人群要高出2～5倍。因此，胃切除后的患者应呵护好自己那不完整的胃。
胃切除术分为胃大部分切除和胃小部分切除，二者术后都会残留部分胃。据调查，残余的胃发生癌症的几率高达2％～6％，发生癌变的时间多在第一次手术后10～15年，且随着年龄增长，发生癌变的几率还会不断升高。
胃切除后残胃发生胃癌比正常人群高的主要原因在于，胃切除后，管住胃与肠之间的“阀门”--幽门括约肌功能丧失，胆汁及胰液会反流入胃，这些消化液中的胆酸盐及卵磷脂盐可破坏胃黏膜屏障，使胃黏膜充血、水肿、糜烂，引起残胃发生萎缩性胃炎。萎缩性胃炎是引起胃癌的癌前病变之一，胆汁中的胆酸盐本身也有致癌作用。另外，胃切除后，分泌胃酸的细胞减少，胃酸缺乏可致一些细菌趁机繁殖，助长致癌物质如亚硝胺的形成。
残胃癌患者主要表现为上腹部疼痛，进食后疼痛加重，服用抗酸的碱性药物后疼痛不能减轻，患者还常有食欲下降、体重减轻等症状。
由于残胃癌患者的临床表现无特异性，只有靠医学检查方可确诊。因此，做过胃切除5年以上的患者，不管有无症状都应定期体检。
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