直肠癌概述

　　早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%，可惜往往未被病人所重视。当时作肛指检查，多可触及肿块。
　　中、晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外，尚有排便次数增多，排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。癌肿增大可致肠腔狭窄，出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器官，可致排尿困难、尿频、尿痛等症状；侵及骶前神经丛，出现骶尾和腰部疼痛；转移至肝脏时，引起肝肿大，腹水、黄疸，甚至恶液质等表现。


诊断方法

　　一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为“痢疾”、“内痔”等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。
　　（一）直肠指检
　　约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。
　　（二）直肠镜或乙状结肠镜检查
　　直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。
　　（三）钡剂灌肠、纤维结肠镜检
　　对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。


治　　疗

　　直肠癌的治疗目前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用。
　　（一）手术治疗　分根治性和姑息性两种。
　　１．根治性手术 手术方式根据癌肿在直肠的位置而定。直肠壁内有粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛两个系统，癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见。一旦癌细胞穿透肠壁，就向肠壁外淋巴系统扩散。一般首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结，然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群，终至肠系膜下动脉旁淋巴结群。上述向上方的淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如癌肿位于直肠下段，癌细胞也可以横向沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流至髂内淋巴结。有时癌细胞也可以向下穿过肛提肌，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝内淋巴结、腹股沟淋巴结，由于直肠上段癌的淋巴转移方向几乎均向上，手术切除癌肿邻近和在此平面以上的淋巴组织，即可达到根治目的，手术有保留肛括约肌的可能。直肠下段癌的淋巴转移虽主要也是向上，但同时尚有横向转移至髂内淋巴结和闭孔淋巴结的可能，根治性手术需包括直肠肛管周围组织和肛提肌，故无法保留肛括约肌。
　　具体手术方式见下：
　　（１）经腹会阴联合切除（Miles手术）：适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。
　　（２）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术）。适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。
　　（３）保留肛括约肌的直肠癌切除术：适用于距肛缘7～11cm的早期盲肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除 经肛门外翻吻合，经腹游离 经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。
　　２．姑息性手术 如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartmann手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（二）化学治疗　同结肠癌。

　　（三）放射治疗　放射治疗在直肠癌治疗中的地位已日益受到重视，有与手术相结合的综合治疗和单纯放射治疗两种。
　　手术与放疗相结合的综合治疗　①术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发，适用于Ⅲ期（Dukes C级）直肠癌。采用盆腔前、后二野对穿照射，放射剂量可达40～45Gy（4000～4500rad），放疗后3周手术；②术后放疗适用于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显浸润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。一般在术后1～2月待会阴伤口已痊愈后开始，采用盆腔前、后二野照射，有时也加用会阴野照射，放射剂量可达45～50Gy（4500～5000rad）。

　　（四）肿瘤局部冷冻、激光和烧灼治疗　晚期直肠癌病人伴有不全肠梗阻征象者，可试用肿瘤局部冷冻或烧灼（包括电烙烧灼和化学烧灼）治疗，使肿瘤组织缩小或脱落，暂时缓解梗阻症状。近年来开展激光治疗，应用Ｎｄ-ＹＡＧ激光，功率65W，分点照射局部肿瘤组织，遇有出血、改用功率40W在出血点四周聚焦照射止血，每隔2～3周重复照射，个别病例的肿瘤可见缩小，暂时缓解症状，可作为一种姑息治疗方法。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　（五）转移和复发病人的治疗
　　１．局部复发的治疗　如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。如复发灶局限于会阴切口中央，两侧尚未延及坐骨结节者，有广泛切除的可能。如会阴部结节或肿块系盆腔复发灶伸向会阴部的下极，不宜手术，因无法完全切除病灶，反而切开肿瘤组织，遗留久不愈合的创口。盆腔内复发病灶采用放射治疗，每疗程20Gy（2000rad），可暂缓解疼痛症状。
　　２．肝转移的治疗　近年来不少研究证实直肠癌转移灶的手术切除效果不是原来想象的那样悲观。若能在切除原发病灶的同时切除肝转移灶，则可提高生存率。凡属单个转移灶，可行肝段或楔形切除。如为多个肝转移灶而不能手术切除者，先用去动脉化措施，即结扎肝动脉，使肿瘤坏死，再通过结扎肝动脉的远端插入导管，从中注入氟尿嘧啶和丝裂霉素；也可采用肝动脉栓塞术，使肿瘤体积明显缩小。但上述治疗禁用于伴有明显黄疸、严重肝功能异常、门静脉梗塞以及年龄超过65岁的患者。放射治疗可改善部分病人的症状。近年来有用射频高温来治疗肝转移灶的报道，口服甲硝哒唑更可增加抑癌效应，疗效尚在总结中。

　　预　　后

　　根据上海市肿瘤研究所对1972～1979年上海市区99552例恶性肿瘤的生存率分析，6905例大肠癌（其中包括直肠癌）的5年生存率为27.8%，明显比胃、肺、肝、食管和胰腺恶性肿瘤的５年生存率为高。上海医科大学附属肿瘤医院随访1385例手术切除的大肠癌，其中1061例直肠癌的5年和10年生存率分别为47.20%和40.28%，均较324例结肠癌的54.63%和53.90%稍低；118例姑息性切除的直肠癌病人的中位生存期为15个月（3～50个月）；202例未能切除的直肠癌病人的中位生存期为8个月（1～96个月）。同样，直肠癌的预后与患者的性别和年龄无关，但与其病程、癌肿浸润范围、分化程度和有无转移则密切相关。 


二十年大肠癌防治研究的回顾 --------- 浙江大学肿瘤研究所 郑树

　　70年代，全国三年死亡回顾调查发现我省嘉善县是全国大肠癌死亡率最高的地区。因此，我省承担了大肠癌防治的研究。至今20余年，从群体流行病学研究到个体组织细胞及至分子水平研究的逐渐深入，近年来，肿瘤谱发生了很大变化，大城市的大肠癌发病率已居第三位，面临廿一世纪，对大肠癌发病率的研究应给予更大的关注。现介绍防治研究方面的工作。

　　一、建立我国的“大肠癌筛检方案”　　理想的筛检方案不仅方便易行、效益高，更重要的是要降低发病率及死亡率。美国认为大肠癌是筛检效果不明的肿瘤。我们首先从建立高危因素着手，明确了我国大肠癌的高危因素，同时研究应用了敏感且特异的免疫法粪便潜血试验（PRHA-FOB），将高危因素以数学模型化（设定AD阈值），结合PRHA-FOB，创造性地建立了序贯筛检方案。在现场（嘉善）≥30岁以上62667人中进行了筛查，效果良好，找到了41例大肠癌，其中2/3以上为早期患者，但仍有17%漏检率，为此“八五”攻关计划中进行了优化经高危人群及现场人群验证，效果满意，现已作为推荐方案在推广应用，
　　具体方案为：筛检人群确立在≥40岁以上人群，并具有以下一项者作为复筛对象。
　　（1）免疫法粪便潜血阳性。（2）一级亲属大肠癌史；（3）本人有癌症史或肠息肉史；（4）具有以下二项及二项以上者作为复筛对象：①慢性腹泻；②粘液血便；③慢性便秘；④慢性阑尾炎；⑤精神刺激史；⑥胆道疾患史。
　　对以上复筛阴性者每年复查一次，对具有2项以上复筛指征者排除其它原因后，半年复查一次。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　二、现场防治研究效益评价　　在嘉善县，对30岁以上62667人群以AD及PRHA-FOB试验进行初筛，获得4299例高危人群60cm肠镜为复筛诊断。近15年随访，该地区大肠癌死亡率下降15%。一次性序贯筛选的干预作用3年内见效，不再干预后6年干预区死亡率又回升。海宁市1977年以来，对18万≥30岁人群做直肠检查发现息肉者高危人群，共计4000余人，每3-5年以直肠镜或60cm纤维肠镜复查一次。20年来至今，发病率直肠癌下降近40%，死亡率直肠癌下降了近50%，而结肠癌的发病率及死亡率均无明显变化。
　　说明：在我国，（1）以序贯筛检方案是有效可行的。（2）60cm肠镜作为初筛诊断是有效益的。（3）对普通人群应每3-5年检查一次。 （4）从筛检结果看，约半数的早期诊断者FOB（-），而根据AD值确定高危人群进行肠镜检查而获诊断。故尤其对于早期患者，若仅FOB作筛查容易引起漏诊。

　　三、大肠癌遗传易感人群研究　　没恶性肿瘤常有家族史，大肠癌中的15%有遗传史，恶性肿瘤的易感性日益引起重视，大肠癌的易感人群可归纳为：（1）遗传性的抑癌基因突变及错配修复基因的缺失（MMR）；（2）DNA损伤，如化学、物理及生物因素（病毒，细菌）等所致。遗传性大肠癌有FAP（家族性腺瘤性息肉病）癌变及HNPCC（遗传性非息肉性结肠癌），是两组不同基因突变或缺如所致，即所谓守门基因与护卫基因的突变所致。对其研究不只对易感者预测及早诊早治有帮助，更重要的是对了解癌变机理有重要的意义。
　　我们研究了29个FAP家系，29个HNPCC家系以及60例散发性非家系大肠癌的部分基因型及临床表型，并提出了对上家系诊断标准，即可疑HNPCC，得到国际承认。
　　二者的标准为：HNPCC国际诊断标准为：（1）家系中>3例CRC，2例为I级亲属；（2）CRC累及连续的两代人；（3）大于1例发生在50岁以前。
　　可疑HNPCC，诊断标准（我们研究提出）：（1）家系中≥2例CRC，为父母与子女或同胞兄弟姐妹；（2）大于1例多发性CRC或大于1例发病早于50岁，或大于1例肠外恶性肿瘤。

　　四、大肠癌相关基因研究　　1991年建立大肠癌相关基因库，1993年得到46个大肠癌EST cDNA库(pool)，其中32个与免疫球蛋白同源，14个为结构基因，其中4个同源性很低。目前已完成了4个的结构分析（cDNA及开放阅读框架），并进行了表达研究与染色体定位（三个），三个已被国际基因文库收录，其中SNC6、SNC19被国际命名委员会命名为ST13及ST14。4个基因已进行了三维蛋白结构预测，SNC6已明确为12个外显子，并已制备得到单抗。SNC73已明确为一个免疫球蛋白样基因，共有6个外显子，染色体定位于14q32，与IgA相同区带，但其在淋巴细胞外的大肠粘膜上皮表达，并在癌细胞中表达低于粘膜上皮细胞。四个新基因均有可能成为基因诊断与治疗的候选目的基因。